FORMULARZ APLIKACYJNY

1. DANE OSOBOWE

1.1  Imię (imiona) i nazwisko:		
1.2  Imiona rodziców:		
1.3  Data i miejsce urodzenia 		
1.4  Nazwisko rodowe 		

1.5 Adres zamieszkania   
     (zameldowania, do korespondencji) 		
     Adres do korespondencji
     (jeżeli inny niż zameldowania)		
tel.		
e-mail:		

2. INFORMACJE DODATKOWE

	Jestem /  	
	Nie jestem studentem do 26 roku życia i posiadam status ubezpieczenia zdrowotnego.	
		
	Jestem /  	
	Nie jestem zatrudniona(y) w innym zakładzie w ramach umowy o pracę i  posiadam tytuł do ubezpieczenia społecznego.	

	Wnoszę /	
	Nie wnoszę o objęcie mnie dobrowolnymi ubezpieczeniami z tytułu zawartej umowy zlecenie: Emerytalne, Rentowe, Chorobowe.	

	Pozostaję /	
	Nie pozostaję w rejestrze bezrobotnych i poszukujących pracy.	
		
	Posiadam / 	
	Nie posiadam orzeczenie o niepełnosprawności.	
		
	Pobieram rentę z tytułu ……………………… / 	
	Nie pobieram renty	
		
Właściwym Urzędem Skarbowym dla mojego miejsca zamieszkania jest:
 Urząd ……………………………………………………………………………………………..….
 w …………………………………………. przy ul. ………………………………………..	

Właściwym dla mnie identyfikatorem podatkowym jest numer:
 PESEL: …………………………
/ NIP* : …………………………	

	
Dane tutaj zawarte są zgodne z dowodem osobistym: seria i nr: ……………………………
wydanym przez …………………………………………………......…. dnia …………… r.
lub innym dowodem tożsamości ……………………………………………………………	

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby projektu ,,Animator - Moje Boisko - Orlik 2012" zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.z 1997 r. Nr 133 poz. 883 z późn. zm.)*

……………………………………………………………
Podpis Animatora/Animatorki 

3. UPRAWNIENIA I DOŚWIADCZENIE

3.1	Czy kandydat/tka pracował/ła wcześniej w charakterze animatora na orliku? 	
		
	Tak, w jakich latach (w przedziale 2008-2015): ………………………………………………	
	Nie	
		
3.2	Czy brał/a udział w projektach realizowanych przez FRKF w roku 2014?
(Zaznacz wszystkie pasujące odpowiedzi) 	
		
	korzystał/a z dofinansowania w programie Animator Moje Boisko - Orlik	
	uczestniczył/a w szkoleniach Akademii Animatora w Pucku	
	nie korzystał/a	
		
3.3	Wykształcenie kandydata/tki	
	średnie	
	pomaturalne policealne	
	nieukończone wyższe	
	licencjat lub inżynierskie	
	wyższe magisterskie	
	doktorat, studia podyplomowe, MBA	
	inne – jakie? Proszę wpisać: …………………………………………………………………	
		
3.4	Typ wykształcenia kandydata/tki. 
(Zaznacz wszystkie pasujące odpowiedzi) 	
	absolwent/tka AWF-u	
	nie skończył/a AWF-u, ale odbył/a kurs trenerski/instruktorski/sędziowski itp.	
	ma wykształcenie niesportowe (inny zawód wyuczony)	
	ma wykształcenie pedagogiczne	
	inne – jakie? Proszę wpisać: …………………………………………………………………	
		
3.5	Jakie kandydat/tka ma uprawnienia? 
Chodzi o uprawnienia instruktora, trenera, sędziego.
(Zaznacz wszystkie pasujące odpowiedzi)	
		
		instruktor	trener	sędzia	
	piłka nożna										
	siatkówka										
	koszykówka										
	piłka ręczna										
	lekkoatletyka										
	rugby										
	fitness										
	pływanie										
	rehabilitacja										
	boks										
	tenis ziemny										
	inne - jakie? ……………...										

3.6	Wykształcenie (formalne, kursy, uprawnienia) - proszę o podanie tytułu, daty uzyskania kwalifikacji, instytucję
	
	Nazwa instytucji: ………………………………………………………………..……..…….
Data: …………………….……. Numer dyplomu: ……………………………….…………
Nazwa kursu: ……………………………………………………………..…………..………
Uzyskany tytuł: ……………………………………………………………………………….
Temat / dyscyplina: …………………………………………………………………………..	
	Nazwa instytucji: ………………………………………………………………..……..…….
Data: …………………….……. Numer dyplomu: ……………………………….…………
Nazwa kursu: ……………………………………………………………..…………..………
Uzyskany tytuł: ……………………………………………………………………………….
Temat / dyscyplina: …………………………………………………………………………..	
	Nazwa instytucji: ………………………………………………………………..……..…….
Data: …………………….……. Numer dyplomu: ……………………………….…………
Nazwa kursu: ……………………………………………………………..…………..………
Uzyskany tytuł: ……………………………………………………………………………….
Temat / dyscyplina: …………………………………………………………………………..	

3.7	Opisz dodatkowe umiejętności sprzyjające dobremu wykonywaniu roli Animatora/rki Orlika.	
	………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….	
		
3.8	Dlaczego kandydat/tka zdecydował/ła się pracować na orliku? (min. 800 znaków)	
	………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….	

4. INFORMACJA O UŻYTKOWNIKACH ORLIKÓW

4.1	Kto najczęściej (kilka razy w tygodniu) korzysta z boiska wielofunkcyjnego na orliku? (Zaznacz po jednej odpowiedzi dla każdej grupy)	

	Codziennie	przynajmniej raz w tygodniu	przynajmniej raz w miesiącu	rzadziej niż raz w miesiącu	nigdy	nie wiem	
dzieci w wieku przedszkolnym																			
dzieci z podstawówki																			
nastoletnie dziewczęta																			
nastoletni chłopcy																			
osoby starsze (powyżej 55 lat)																			
osoby niepełnosprawne																			
dorośli mężczyźni																			
dorosłe kobiety																			

4.2	Kto najczęściej (kilka razy w tygodniu) korzysta z boiska piłkarskiego na orliku? 
(Zaznacz po jednej odpowiedzi dla każdej grupy)	

	Codziennie	przynajmniej raz w tygodniu	przynajmniej raz w miesiącu	rzadziej niż raz w miesiącu	nigdy	nie wiem	
dzieci w wieku przedszkolnym																			
dzieci z podstawówki																			
nastoletnie dziewczęta																			
nastoletni chłopcy																			
osoby starsze (powyżej 55 lat)																			
osoby niepełnosprawne																			
dorośli mężczyźni																			
dorosłe kobiety																			

4.3	Jakie zajęcia dla dzieci i młodzieży animator/ka będzie prowadzić na orliku i w jakim wymiarze miesięcznie? 	

opisz grupę	ile godzin w miesiącu?	jakie zajęcia?	

			

4.4	Z listy proszę wybrać jedną grupę dla której animator/ka zobowiązuje się zorganizować regularne zajęcia sportowe i imprezę sportową w roku 2015. 
Regularne zajęcia sportowe to minimum 15 godzin zegarowych zajęć w okresie od dwóch do czterech miesięcy.

	Dzieci w wieku przedszkolnym	
	Dziewczęta	
	Kobiety	
	Rodziny	
	Osoby z niepełnosprawnością	
	Osoby starsze w wieku 55+	

4.5	Dla ilu osób minimalnie planowane są te zajęcia?	
	……………………….	

4.6	Dlaczego animator/ka wybrał/a pracę z tą grupą? 
(Zaznacz wszystkie pasujące odpowiedzi) 	
		
	już pracuje z tą grupą	
	współpracuje z instytucją/organizacją, dzięki której łatwiej będzie zorganizować te zajęcia	
	ma kompetencje do pracy z tą grupą	
	uważa, że praca z tą grupą jest ważna	
	w miejscowości nie ma oferty dla tej grupy	
	posiada sprzęt do zajęć mogący zainteresować tę grupę	
	Inne – jakie?:	

4.7	W jaki sposób będą zrekrutowani uczestnicy tych zajęć?	
	…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..	

4.8	Kiedy i jakie zajęcia dla tej grupy będą przeprowadzone?	

w jakich miesiącach?	ile godzin w miesiącu?	jakie zajęcia?	

			

4.9	W jaki sposób będą wspierani utalentowani amatorzy w nawiązaniu współpracy 
z klubami i związkami sportowymi? 
(Zaznacz wszystkie pasujące odpowiedzi) 	
		
	animator/rka jest trenerem w klubie sportowym i tam kieruje młode talenty sportowe	
	pośrednictwo animatora w nawiązaniu kontaktu z klubem lub związkiem sportowym	
	poinformowanie rodziców	
	rozmowa motywacyjna z amatorem	
	inne- jakie?: ……………………………………………………………………………………	

4.10	Proszę zaznaczyć wszystkie osoby i instytucje lokalne, z którymi animator/ka planuje współpracować na orliku. 
(Zaznacz wszystkie pasujące odpowiedzi) 	
		
	szkoła	
	lokalny klub sportowy	
	lokalny samorząd	
	Szkolny Związek Sportowy	
	GOSIR / MOSIR lub inna jednostka publiczna zajmująca się sportem	
	lokalne organizacje pozarządowe	
	parafia	
	wolontariusze	
	rodzice dzieci uczęszczających na orlik	
	nieformalne grupy mieszkańców/użytkowników orlika	
	animatorzy z innych orlików	
	inni trenerzy	
	inne: ………………………………………………………………………………………..	

4.11	Na czym będzie polegała współpraca z tymi osobami lub organizacjami? 
(Zaznacz wszystkie pasujące odpowiedzi) 	
		
	udostępnienie orlika	
	animatorzy prowadzą zajęcia dla organizacji i jej odbiorców	
	działacze organizacji prowadzą zajęcia na orliku	
	wspólna organizacja imprez i turniejów czy wyjazdów	
	orlik jest wspierany rzeczowo lub finansowo przez organizację	
	orlik jest promowany przez organizację	
	organizacja jest promowana na orliku	
	inne - jakie?: …………………………………………………………………………………	

4. WOLONTARIAT NA ORLIKU

4.1	Czy na orliku będą pomagać wolontariusze? Chodzi o osoby, które nieodpłatnie pomagają
(nawet przy pojedynczych imprezach) - niekoniecznie o regularny wolontariat	
		
	Tak	
	Nie	

4.2	Co będą robić wolontariusze? (Zaznacz wszystkie pasujące odpowiedzi)	
		
	pomoc w organizacji zajęć prowadzonych na orliku	
	prowadzenie zajęć	
	sędziowanie	
	pomoc w organizacji imprez	
	pomoc w dowozie uczestników zajęć	
	pomoc w prowadzeniu strony orlika na portalu naszorlik.pl	
	pomoc medyczna w trakcie turniejów	
	przygotowanie poczęstunku podczas imprez	
	naprawa i konserwacja lub sprzątanie orlika	
	opieka nad dziećmi podczas zajęć dla rodziców	
	inne: ……………………………………………………………………………………	

4.3	Ilu wolontariuszy będzie zaangażowanych w od 1 marca do 30 listopada? Prosimy o sumę wszystkich wolontariuszy (jedną osobę liczymy jeden raz, nawet jeśli będzie pomagała wielokrotnie)	
		
	1-5	
	5-10	
	11-20	
	21-50	
	powyżej 50	

4.4	Jakie dwie imprezy promujące zdrowy styl życia będą zorganizowane na orliku w 2015 roku?	

Termin imprezy (miesiąc)	Uczestnicy 
(kto? ile osób?)	Temat i opis imprezy	Partnerzy 
(jacy? ilu?)	

				

4.3	W roku 2015 planujemy zaoferować animatorom wsparcie w organizacji imprez promujących zdrowy styl życia. Jakie typy imprez powinny być organizowane na orliku? (Zaznacz wszystkie pasujące odpowiedzi) 

	pikniki rodzinne	
	turnieje sportowe (różne dyscypliny)	
	pokazy (np. taneczne, strażackie)	
	akcje specjalne, np. udzielanie pierwszej pomocy	
	gry miejskie	
	pokazy filmów i dyskusje	
	inne - jakie?: …………………………………………………………………………………	

……………………………………………………………
Podpis Animatora/Animatorki