1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
	2. Nr dokumentu
	Załącznik Nr 4
do uchwały Nr XVIII/135/2008
Rady Gminy Jabłonna
z dnia 14.11.2008 r.	

ZN-1/B 			DANE O ZWOLNIENIACH PODATKOWYCH
W PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI

A. PRZEZNACZENIE FORMULARZA	
	3. Niniejszy formularz stanowi załącznik do (zaznaczyć właściwy kwadrat):
  1. deklaracji DN-1	         2. informacji IN-1	
B. DANE PODATNIKA
* - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną			  ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną	
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE	
	4. Rodzaj podatnika(zaznaczyć właściwy kwadrat):
  1. osoba fizyczna	         2. osoba prawna	         3. jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej	
	5. Nazwa pełna * / Nazwisko **

	6. Nazwa skrócona * / Pierwsze imię, drugie imię **

	7. Identyfikator REGON

_ _ _ _ _ _ _ _ _
	8. Numer PESEL**

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
	
C. DANE DOTYCZĄCE ZWOLNIEŃ PODATKOWYCH WYNIKAJĄCYCH Z USTAWY LUB 
     UCHWAŁY RADY GMINY	
	Tytuł prawny zwolnienia	Grunty powierzchnia	Budynki	Budowle	
	Zwolnienia przedmiotowe i podmiotowe, o których mowa w art. 7 ust.1 i 2 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 121, poz. 884 z późn. zm.)

……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
(wpisać przedmiot lub podmiot zezwolenia i konkretny punkt 
lub literę z ww. przepisu)	9.	10.	11.	
	Zwolnienia kościelnych osób prawnych i związków wyznaniowych, o których mowa w art. 13 ust. 6 ustawy z dnia 17 maja 1989 r.
o gwarancjach wolności sumienia i wyznania (Dz. U. z 2005 r. Nr 231, poz. 1965 z późn. zm.) i art. 55 ust. 4 i 5 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. o stosunku Kościoła Katolickiego w Rzeczpospolitej Polskiej (Dz. U. z 1989 r. Nr 29, poz. 154 z późn, zm.) lub innych przepisach

……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
(wpisać przedmiot i podstawę prawną)	12.	13.	14.	
	Zwolnienia, o których mowa w art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 2 października 2003 r. o zmianie ustawy o specjalnych strefach ekonomicznych (Dz. U. Nr 188, poz. 1840 z późn. zm.)

……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
(wpisać przedmiot zwolnienia)	15.	16.	17.	
	Zwolnienia nieruchomości przeznaczonych na budowę dróg publicznych, o których mowa w art. 22 ust. 2 ustawy z dnia 10 kwietnia 2003 r. o szczególnych zasadach przygotowania i realizacji inwestycji w zakresie dróg publicznych (Dz. U. Nr 80, poz. 721 
z późn. zm.)

……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
(wpisać konkretny przedmiot )	18.	19.	20.	
	Zwolnienia przyznane na podstawie innych ustaw

……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
(wpisać przedmiot lub podmiot zwolnienia i podstawę prawną )	21.	22.	23.	
	Zwolnienia przyznane uchwałą Rady Gminy

……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
(wpisać przedmiot zwolnienia i podstawę prawną )	24.	25	26.