OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS

…………………………………
(pieczęć nagłówkowa)

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny

OŚWIADCZAM

że w ciągu bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych w/w otrzymał/a¹  nie otrzymał/a¹  pomocy  de minmis  w wysokości ogółem: 

.....................................……..     zł, co stanowi   ........................................….      euro.

..................................        ...............................................        ................          ........................................
  (imię i nazwisko)                               (stanowisko służbowe)                 (data )                           (podpis)