Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w projekcie „Mój powiat- uczy, dokształca, rozwija”

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY 
do projektu „Mój powiat- uczy, dokształca, rozwija” współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020, Oś priorytetowa 12 Edukacja, kwalifikacje 
i kompetencje, Działanie 12.4 Kształcenie zawodowe

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU:

Nazwisko:..................................Imię (Imiona): ...............................................................................
PESEL:...................................... Nazwa szkoły : ..............................................................................
Kształcenie w zawodzie:………………………………………………..Klasa………………………………………………....
   Płeć:   □ kobieta   □ mężczyzna

DANE KONTAKTOWE (TELEADRESOWE) UCZESTNIKA PROJEKTU:

Ulica:......................................... Nr budynku:...............................Nr lokalu:......................................
Miejscowość:.............................Kod pocztowy:.........................Gmina:………………………………………….
Powiat: ......................................Województwo:......................................... 
Obszar wg stopnia urbanizacji:    □ miejski     □ wiejski
Telefon kontaktowy: ........................................................................................................................
Adres poczty elektronicznej (e-mail) ..............................................................................................
STATUS UCZESTNIKA PROJEKTU W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU:
Jestem osobą należącą do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrantem, osobą obcego pochodzenia
□ Tak       □ Nie              □ Odmawiam odpowiedzi
Jestem osobą z niepełnosprawnościami
□ Tak        □ Nie             □ Odmawiam odpowiedzi
Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących
□ Tak        □ Nie             
w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu 
□ Tak        □ Nie             
Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu 
□ Tak        □ Nie             
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)
□ Tak        □ Nie             □ Odmawiam odpowiedzi
Zgłaszam chęć uczestnictwa w kursie dającym dodatkowe uprawnienia:
□ Kurs prawo jazdy kat. B 
INFORMACJE DODATKOWE
1.	W skali od 1 do 5 (gdzie 1- brak wiedzy i umiejętności  5 - wysokie umiejętności) określ poziom aktualnie posiadanej wiedzy i umiejętności praktycznych dotyczących zagadnień objętych zajęciami:
1	2	3	4	5
2.	W skali od 1 do 5 (gdzie 1- brak motywacji  5 - wysoka motywacja) określ swój poziom motywacji do podniesienia kwalifikacji w obszarze objętym zajęciami:
1	2	3	4	5

Oświadczam, iż podane dane są zgodne z prawdą oraz że są mi znane wszelkie konsekwencje prawne i odpowiedzialność za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. 

…………………….....…………		                         	………………………………..........
 Miejscowość, data                                                  Podpis

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W ZBIORACH:
ZBIÓR NR 1: Uczestnicy projektów dofinansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego 2014-2020,
ZBIÓR NR 2: Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych.

W związku z przystąpieniem do projektu pn. „ Mój powiat- uczy, dokształca, rozwija” wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1) administratorem moich danych osobowych jest odpowiednio: 
a. Województwo Lubelskie z siedzibą w Lublinie przy ul. Artura Grottgera 4 dla zbioru nr 1.
b. Minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego z siedzibą w Warszawie, Pl. Trzech Krzyży 3/5    dla zbioru nr 2.
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 oraz art. 27 ust. 2 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020 na podstawie: 
a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) NR 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.,
b. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r., 
c. Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2016 r. poz. 217 z późn. zm.),
d. rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r.
e. Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata 2014-2020 (MIiR/H 2014-2020/13(01)/04/2015),
f. Wytycznych w zakresie warunków gromadzenia i przekazywania danych w postaci elektronicznej na lata 2014-2020 (MIiR/H 2014-2020/6(01)/03/2015),
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu: 
a. udzielenia wsparcia uczestnikom projektu z uwzględnieniem rekrutacji, działań informacyjnych, monitorowania, sprawozdawczości, ewaluacji, kontroli i audytu prowadzonych w zakresie projektu – dotyczy zbioru nr 1.
b. zarządzania, kontroli, audytu, ewaluacji, sprawozdawczości i raportowania w ramach Programu oraz zapewnienia realizacji obowiązku informacyjnego dotyczącego przekazywania do publicznej wiadomości informacji o podmiotach uzyskujących wsparcie z funduszy polityki spójności w ramach Programu – dotyczy zbioru nr 2.
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem  możliwości otrzymania wsparcia w ramach projektu,
5) w ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji,
6) w ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy,
7) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie
i akceptuję wszystkie jego postanowienia.

…..………………………………………	                    ……………..……………………………………………
Miejscowość, data                                                  Podpis