WNIOSEK O ZAKUP PREFERENCYJNY 
PALIWA STAŁEGO W 2022 ROKU
WÓJT GMINY SPICZYN
DANE WNIOSKODAWCY NA RZECZ KTÓREGO DOKONYWANY JEST ZAKUP PREFERENCYJNY	
NAZWISKO: 

*	IMIĘ:

*	
e-mail:

*	Nr telefonu:

*
	
ADRES POD KTÓRYM PROWADZONE JEST GOSPODARSTWO DOMOWE, NA RZECZ KTÓREGO DOKONYWANY JEST ZAKUP PREFERENCYJNY PALIWA STAŁEGO	
MIEJSCOWOŚĆ:

*	
DOKŁADNY ADRES:

*	

OKREŚLENIE ILOŚCI PALIWA STAŁEGO, O ZAKUP KTÓREJ WYSTĘPUJE WNIOSKODAWCA W RAMACH ZAKUPU PREFERENCYJNEGO	
Rodzaj wnioskowanego paliwa do zakupu
	Ilość wnioskowanego paliwa do zakupu podana w tonach 
(w roku 2022 / nie więcej niż 1,5 tony)	
Węgiel groszek:*	

INFORMACJA, CZY WNIOSKODAWCA DOKONAŁ JUŻ ZAKUPU PREFERENCYJNEGO WRAZ 
Z PODANIEM ILOŚCI PALIWA STAŁEGO NABYTEGO W RAMACH TEGO ZAKUPU PREFRENCYJNEGO	
☐ Oświadczam, że ja ani żaden członek mojego gospodarstwa domowego, na rzecz którego jest dokonywany zakup preferencyjny, nie nabyliśmy paliwa stałego na sezon grzewczy przypadający na lata 2022–2023, po cenie niższej niż 2000 zł brutto za tonę na podstawie art. 8 ust. 2 obowiązującej ustawy.	
☐ Oświadczam, że ja oraz członkowie mojego gospodarstwa domowego, na rzecz którego 
dokonywany jest zakup preferencyjny, nabyliśmy paliwo stałe na sezon grzewczy przypadający na lata 2022–2023, po cenie niższej niż 2000 zł brutto za tonę w ilości ........... (ilość podajemy w tonach).
_______________________________________________________________________________________
Wszystkie podane we wniosku dane są zgodne z prawdą.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia  wynikającej 
z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny.

_________________________					__________________________
Miejscowość i data							             (Podpis wnioskodawcy)

* Prosimy o wypełnienie drukowanymi literami
Wypełnia pracownik Urzędu Gminy Spiczyn	

Wniosek zweryfikowany pozytywnie zgodnie z art 12. ustawy o zakupie preferencyjnym paliwa stałego dla gospodarstw domowych z dnia 27 października 2022 r. (Dz.U. z 2022 r. poz. 2236)	

_________                              _______________________________
Data                                           Podpis i pieczęć upoważnionej osoby
	
UWAGI	

	

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych

Na podstawie art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016 r.), dalej zwanego „RODO”, niniejszym informuje się, że:
1.	Dane Administratora
Administratorem Państwa danych osobowych jest: Wójt Gminy Spiczyn, adres: Urząd Gminy Spiczyn, 21-077 Spiczyn 10C.
2.	Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych Osobowych
Administrator     powołał      Inspektora      Ochrony      Danych      w      osobie      Pana      Sebastiana      Wnuka,                                                                                                     z którym kontakt jest możliwy za pomocą poczty elektronicznej pod adresem: sebastian.wnuk@lokalneogniwo.pl
3.	Cele przetwarzania i podstawa prawna
Pani/Pana dane będą przetwarzane ze względu na konieczność wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze w związku z realizacją przepisów ustawy z dnia 27 października 2022 r. o zakupie preferencyjnym paliwa stałego dla gospodarstw domowych (Dz. U. z 2022 r., poz. 2236) oraz rozporządzenia Ministra Aktywów Państwowych z dnia 2 listopada 2022 r. w sprawie ilości paliwa stałego dostępnej dla jednego gospodarstwa domowego w ramach zakupu preferencyjnego (Dz. U. z 2022 r., poz. 2238), a więc w celu wykonywania obowiązków prawnych – art. 6 ust. 1 lit. c RODO, art. 9 ust. 2 lit. b RODO. Podstawę prawną przetwarzania Państwa danych osobowych stanowią przepisy ww. ustawy.
4.	Zakres przetwarzanych danych osobowych
Zakres danych osobowych wynika z wypełnionego przez Państwa wniosku oraz informacji przez Państwa przedłożonych w toku ubiegania się o zakup preferencyjny paliwa stałego. Zakres ten znajduje odzwierciedlenie w odpowiednich przepisach ww. ustawy i jest niezbędny do jej wykonania.
5.	Podmioty, którym dane mogą zostać udostępnione lub powierzone
•	Podmioty i organy, którym Administrator jest zobowiązany lub upoważniony udostępnić dane osobowe na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa (w szczególności: instytucje systemu pomocy społecznej, organy nadrzędne, organy wymiaru sprawiedliwości, itp.).
•	Podmioty upoważnione na podstawie odrębnych porozumień w zakresie wykonywania czynności zmierzających do realizacji celów wynikających z odrębnych umów z nimi zawartych (powierzenie).
6.	Okres przechowywania danych
Dane osobowe będą przetwarzane nie dłużej niż do końca realizacji wskazanych powyżej celów przetwarzania, z zastrzeżeniem że okres przechowywania danych osobowych może zostać każdorazowo przedłużony o okres przewidziany przepisami powszechnie obowiązującego prawa.
7.	Prawa osób, których dane dotyczą
W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługuje Państwu prawo do:
a)	dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;
b)	sprostowania (poprawienia swoich danych);
c)	uzupełnienia swoich danych;
d)	ograniczenia przetwarzania;
e)	wniesienia	skargi	do	Prezesa	Urzędu	Ochrony	Danych	Osobowych,	adres:	ul.	Stawki	2, 00-193 Warszawa, gdy uzna Pan/Pani, iż przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy RODO
8.	Informacje o wymogu podania danych
Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkiem wynikającym z treści ustawy o zakupie preferencyjnym paliwa stałego dla gospodarstw domowych, ich niepodanie uniemożliwi skuteczne ubieganie się i skorzystanie przez Panią/Pana z form wsparcia uregulowanych w jej treści.
9.	Przekazanie danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej
Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazane poza Europejski Obszar Gospodarczy lub organizacji międzynarodowej.
10.	Sposób przetwarzania
Pani/Pana dane osobowe mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.
11.	Dodatkowa informacja
Informujemy również, że Administrator dokłada wszelkich starań, aby zapewnić niezbędne środki fizycznej, technicznej i organizacyjnej ochrony danych osobowych przed ich przypadkowym, lub umyślnym zniszczeniem, przypadkową utratą, zmianą, nieuprawnionym ujawnieniem, wykorzystaniem czy dostępem, zgodnie ze wszystkimi obowiązującymi przepisami prawa.

                                    ………………………………………
                                                     (Podpis wnioskodawcy)